Психосоматика. Психотерапевтический подход

Книга: Психосоматика. Психотерапевтический подход
Автор: Андрей Курпатов, Геннадий Аверьянов
Жанр: психология
Объем:628 стр
SBN: 978-5-457-06109-5
Год издания: 2012

1 Часть

Систематика психических расстройств, встречающихся в практике врача общего профиля

Понятие «клинической картины болезни», несмотря на всю свою объективность, таит и некоторую двусмысленность. «Клиническая картина» одного и того же заболевания с точки зрения психиатра (психотерапевта) существенно отличается от «клинической картины», которую наблюдает врач другой специальности (терапевт, невропатолог и др.). Зачастую эти «картины» различаются крайне существенно, поскольку значительное число психических расстройств проявляется в первую очередь соматическими жалобами, а соматические заболевания могут приводить к психическим расстройствам, что вносит существенную путаницу.

Кроме того, поскольку нервная система осуществляет регуляторную функцию в отношении внутренних органов и систем организма, то психические нарушения могут обусловливать и возникновение объективных, верифицируемых симптомов телесного страдания, однако никак нельзя забывать о психической природе подобных недомоганий.

Таким образом, необходимо выделять, с одной стороны, психические расстройства с соматическими проявлениями, а с другой стороны – соматические заболевания, где существенную роль (как в этиопатогенезе, так и в клинической картине) играют психические факторы. Две данные группы позволяют систематизировать психические расстройства, встречающиеся в практике врача общего профиля: первые – психические расстройства с соматическими проявлениями – должны рассматриваться как «профильные» для психиатров и психотерапевтов заболевания, вторые – соматические заболевания с психической обусловленностью и клиникой – являются прерогативой врачей общего профиля, однако требуют
привлечения к участию в терапевтическом процессе психиатров и психотерапевтов.

Психические расстройства с соматическими проявлениями представляют собой целый спектр разнообразных состояний. К этой группе относятся: во-первых, невротические, соматоформные, личностные и поведенческие расстройства; во-вторых, психотические расстройства, проявляющиеся той или иной соматической или псевдосоматической симптоматикой; наконец, в отдельную подгруппу следует вынести психические расстройства, которые возникают в качестве реакции пациента на свое соматическое заболевание (нозогении). Соматические заболевания с психической обусловленностью и клиникой также весьма разнообразны. К ним относятся собственно психосоматические заболевания, обусловленные психическими расстройствами, и соматогенные психические расстройства. В отдельную подгруппу следует вынести целый комплекс соматических болезней, в генезе которых в качестве одного из предрасполагающих факторов выступили психические расстройства. Систематика психических расстройств, встречающихся в практике врача общего профиля, представлена в таблице № 2.

Невротические, соматоформные и поведенческие расстройства с соматическими проявлениями есть собственно психические расстройства. Однако тревожные и диссоциативные (конверсионные) расстройства, [3] как правило, сопровождаются соматическими проявлениями: в первом случае – по типу вегетативных кризов, во втором – мозаичной, зачастую вычурной и нелепой псевдоневрологической симптоматикой.

Соматоформные расстройства проявляются именно соматическими жалобами и симптоматикой, но никакое соматоориентированное лечение не бывает в этих случаях эффективным. Последнее относится и к поведенческим расстройствам приема пищи, сна неорганической природы, половых дисфункций и т. п., а также и к личностным расстройствам с соматическими проявлениями.

В группу психотических расстройств с соматической и псевдосоматической симптоматикой входят главным образом шизофрения с бредом соматического содержания, сенестоипохондрическим синдромом, а также депрессивные расстройства с ипохондрическими идеями, вегетативными, алгическими, сенестопатическими и функциональными органными проявлениями. Зачастую подобные пациенты весьма убедительны в своем соматическом недомогании, что может вводить в заблуждение специалистов непсихиатрических специальностей. Таблица № 2 Психические расстройства, встречающиеся в практике врача общего профиля

Психические расстройства, вызванные реакцией пациента на соматическое заболевание (нозогении), как правило, возникают на психопатологической почве, хотя и не явно выраженной. Соматическое заболевание является для больного стрессом, который может вызвать невротические реакции, невротические состояния, а также патохарактерологическое развитие личности по ипохондрическому типу. В эту же группу включается и ятрогения, то есть нозогения, вызванная не столько реакцией на соматическое заболевание, сколько на неадекватные и поведенческие реакции врача.

Психосоматические заболевания (в классическом понимании этого термина [4] ), безусловно, являются «профильными» для врачей общей практики, поскольку симптоматически на первый план здесь выходят именно соматические
расстройства, а течение заболевания сопровождается характерными морфологическими изменениями. Однако ведущая или существенная роль в возникновении психосоматических заболеваний принадлежит воздействию психотравмирующего фактора. Начавшее развиваться по законам психогении, психосоматическое заболевание за счет вовлечения в патологический процесс других органов и систем, трансформируется в собственно соматическую болезнь, а значение психогенеза значительно уменьшается. Таким образом, значимость психотерапевтического аспекта особенно велика на ранних этапах развития данных расстройств, его роль также значительна на этапах реабилитации и третичной психопрофилактики.

Соматогенные психические расстройства следует рассматривать в трех подгруппах: церебросоматические заболевания, то есть психические расстройства, обусловленные органическим поражением головного мозга; психические расстройства, входящие, кроме прочего, в клиническую картину общесоматических заболеваний, а также психические расстройства, вызванные острой и/или хронической интоксикацией. В отдельную рубрику настоящей систематики вынесены соматические заболевания, где психическое расстройство сыграло роль предрасполагающего фактора.

Психические расстройства разного уровня зачастую понижают резистентность организма, ослабляют его защитные функции, что является предрасполагающим фактором для широкого круга разнообразных соматических заболеваний, вплоть до инфекционных заболеваний и новообразований (Лебедев Б.А., 1991). Несмотря на то что первая группа представленных выше расстройств – собственно психических – относится к ведению психиатров и психотерапевтов, врачу общей практики, к сожалению, приходится работать с подобными пациентами, поскольку последние, как правило, уверены в соматической природе своих расстройств – или хотят в это верить.

Настоящие методические рекомендации призваны облегчить врачам общей практики работу с данной группой пациентов. Относительно второй группы заболеваний врачи общей практики, разумеется, осведомлены достаточно. Однако, учитывая психическую обусловленность и клинику этих расстройств, а также возможности психиатров и психотерапевтов на этом поле, объединение усилий представителей всех «заинтересованных сторон» никак нельзя считать лишним. Все представленные в настоящих методических рекомендациях заболевания рассматриваются в психиатрическом и психотерапевтическом ракурсе, что обещает расширить «клиническую картину» всего круга указанных расстройств в глазах врачей общей практики и обеспечить таким образом комплексное лечение пациентов.

Невротические, соматоформные и поведенческие расстройства с соматическими проявлениями

I. Невротическое расстройство является психогенным (то есть возникает в результате нарушения особо значимых жизненных отношений пациента), функциональным (то есть психические нарушения рассматриваются как принципиально обратимые), проявляется в специфических клинических феноменах, где доминируют эмоционально-аффективная и соматовегетативная симптоматика, а психотические явления отсутствуют.
1. Тревожные расстройства невротического уровня с соматическими проявлениями – это состояния, при которых пациент испытывает субъективно очень неприятное, часто смутное опасение, внутреннее напряжение, беспокойство, суетливость, желание избежать тревожащих ситуаций или объектов, что проявляется комплексом вегетативных реакций, а также может приводить к субъективному ухудшению соматического состояния.

1.1. Тревожно-фобические расстройства [F40] – психические расстройства, при которых тревога вызывается определенными ситуациями или объектами, не являющимися в настоящее время опасными. Пациенты пытаются избегать этих ситуаций (объектов) или переносят их с чувством страха, который может колебаться по степени интенсивности от легкого дискомфорта до ужаса. Как правило, в ситуации тревоги пациент обеспокоен своим соматическим состоянием (сердцебиение, ощущение колебаний артериального давления, затрудненное дыхание, дурнота и т. п.), которое часто сочетается с вторичными страхами смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Рациональные доводы пациентами игнорируются, несмотря на объективные свидетельства безопасности данных ситуаций, они остаются уверенными в том, что какая-то угроза их жизни и здоровью все-таки существует.

1.1.1. Агорафобия [F40.0] – достаточно широкий круг тревожно-фобических расстройств, которые характеризуются сочетанными страхами (страх выходить из дома, страх толпы, общественных мест, передвижений в общественном транспорте и т. п.), а также сопутствующей вегетативной дисфункцией. Агорафобия чаще встречается у женщин и может протекать без панического расстройства [F40.00] или с паническим расстройством [F40.01].

1.1.2.Социальные фобии [F40.1] – страх испытывать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (в противоположность толпе), что приводит к избеганию общественных ситуаций. Данные фобии обычно сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики, могут сопровождаться страхом рвоты в обществе, жалобами на тремор рук, тошноту, позывы на мочеиспускание, метеоризм и т. п., причем иногда пациент убежден, что эти вторичные выражения его тревоги являются основной проблемой.

1.1.3. Специфические (изолированные) фобии [F40.2] – страхи, ограниченные строго определенными ситуациями (темнота, полеты на самолетах, закрытые пространства, мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, прием определенной пищи, лечение у зубного врача, страх наркоза, определенных заболеваний (лучевой болезни, венерических заболеваний, ВИЧ и т. п.) и др.), сопровождающиеся вегетативными симптомами.

1.2.Другие тревожные расстройства [F41].

1.2.1. Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) [F41.0] – психическое расстройство, основным признаком которого являются повторные приступы тяжелой тревоги (паники), которые, как правило, не ограничены определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Доминирующие симптомы варьируют, но общими являются неожиданно возникающие сердцебиение, боли в груди, ощущение удушья, головокружение и чувство нереальности. Почти неизбежны также вторичный страх смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Обычно атаки продолжаются лишь минуты, хотя временами и дольше; их частота и течение расстройства достаточно вариабельны.

1.2.2. Генерализованное тревожное расстройство [F41.1] – психическое расстройство, при котором тревога носит генерализованный и стойкий характер, но не ограничивается какими-то определенными обстоятельствами. Доминирующие симптомы очень вариабельны, но частыми являются жалобы на чувство постоянной нервозности, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области. Часто наличествуют страхи, что больной или его родственники скоро заболеют или с ними произойдет несчастный случай, а также другие разнообразные волнения и дурные предчувствия. При генерализованном тревожном расстройстве выявляется следующая триада: опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и др.), моторное напряжение (суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться и др.), вегетативная гиперактивность (потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту и др.).

2. Депрессивные расстройства невротического уровня с соматическими проявлениями – состояния, характеризующиеся сниженным настроением, утратой интересов и удовольствия, снижением энергичности, повышенной утомляемостью, может наблюдаться сниженная способность к сосредоточению внимания, снижение самооценки и чувства уверенности в себе, идеи виновности и уничижения, идеи или действия по самоповреждению или суициду, нарушенный сон, сниженный аппетит, что дополнительно проявляется «витальными» («соматическими», «биологическими») симптомами, [5] а также субъективным ухудшением соматического состояния.

2.1. Депрессивный эпизод [F32] с соматическими симптомами.

2.1.1. Легкий депрессивный эпизод [F32.0] с соматическими симптомами [F32.01].

2.1.2. Умеренный депрессивный эпизод [F32.1] с соматическими симптомами [F32.11].

2.1.3. Тяжелый депрессивный эпизод [F32.2] , при котором соматические симптомы всегда присутствуют.

2.2. Дистимия [F34.1] [6] – психическое расстройство, характеризующееся длительным снижением настроения, при этом наблюдаются периоды (дни или недели), которые сами пациенты расценивают как хорошие, однако большую часть времени (часто месяцами) они чувствуют усталость и сниженное настроение, становится трудной любая работа и ничего не доставляет удовольствия, больные склонны к мрачным размышлениям и жалуются, что плохо спят, чувствуют себя дискомфортно, но в целом справляются с требованиями повседневной жизни.

3. Тревожно-депрессивные расстройства невротического уровня с соматическими проявлениями.

3.1. Смешанное тревожное и депрессивное расстройство [F41.2] с соматическими проявлениями – состояние, при котором наличествуют симптомы депрессии и тревоги, но ни те ни другие не являются доминирующими, при этом вегетативные симптомы (тремор, сердцебиение, сухость во рту, бурление в животе и пр.) присутствуют обязательно. Пациенты с такой смесью сравнительно легких симптомов часто наблюдаются при первичном обращении, но в целом их число значительно больше, чем то количество, которое попадает в поле зрения врачей общей практики и психиатров-психотерапевтов.

3.2. Расстройство адаптации [F43.2] – это состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства, обычно препятствующие социальному функционированию и продуктивности и возникающие в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию (включая наличие или возможность серьезной физической болезни). [7]

3.2.1. Кратковременная депрессивная реакция [F43.20] – транзиторное мягкое депрессивное состояние, не превышающее 1 месяца по длительности.

3.2.2. Пролонгированная депрессивная реакция [F43.21] – легкое депрессивное состояние в ответ на длительную подверженность стрессовой ситуации, но продолжающееся не более 2 лет.

3.2.3. Смешанная тревожная и депрессивная реакция [F43.33] – расстройство адаптации, проявляющееся и тревожными, и депрессивными симптомами.

3.3. Посттравматическое стрессовое расстройство [F43.1]